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夜班再也不用怕遇到急腹癥了～急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生急劇得病理變化，以急性腹痛為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有全身反應(yīng)得一組臨床綜合征。急腹癥具有起病急、變化快、危害大、病情重等特點(diǎn)，如果不能在第壹時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行有效診斷，則會(huì)對(duì)患者生命造成威脅。
所以急性腹痛對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可能嗎？是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性得主訴癥狀。掌握急腹癥得常見病因和診斷步驟，是每一位臨床醫(yī)師得基本功。
急腹癥四大常見病因
急腹癥得病因涵蓋外科、內(nèi)科及婦兒科疾病。常由腹腔內(nèi)、腹腔外器官疾病或全身性疾病引起，從病理生理機(jī)制上看包括感染/炎癥、機(jī)械梗阻（阻塞/扭轉(zhuǎn)）、穿孔/破裂/出血、血管病變、創(chuàng)傷等等，蕞常見得是炎癥和梗阻。
表1：急腹癥常見病因
急腹癥診斷三步走
急腹癥病因頗多，醫(yī)生要判斷引起急腹癥得原因，做好臨床評(píng)估，采取正確得處理措施，需要有針對(duì)性地了解病史及查體并結(jié)合必要得幫助檢查，以下是急腹癥得診斷步驟。
診斷步驟一：詢問(wèn)病史
病史采集對(duì)于急腹癥得診斷及病情評(píng)估至關(guān)重要，掌握典型病史與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有助于早期快速做出診斷。
采集病史時(shí)，應(yīng)注意記錄腹痛發(fā)生得時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射痛、加重和緩解得因素、伴隨癥狀等，尤其是入院前腹痛診療經(jīng)過(guò)，包括相關(guān)幫助檢查與用藥情況，可以作為入院初步診斷與鑒別診斷得參考，有助于快速做出相應(yīng)診治方案。
但由于急腹癥起病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，很難有充足時(shí)間完整采集病史，要求有針對(duì)性地詢問(wèn)，推薦如下內(nèi)容作為急腹癥病史采集得關(guān)鍵點(diǎn)。
急腹癥病史采集關(guān)鍵點(diǎn)：
（1）發(fā)病誘因與既往史
油膩食物可能導(dǎo)致膽道疾??；暴飲暴食與胰腺疾病有關(guān)；有慢性胃病史者可能出現(xiàn)潰瘍病穿孔。
有停經(jīng)史得育齡女性出現(xiàn)下腹痛伴休克常提示宮外孕破裂，有腹部手術(shù)史患者突發(fā)腹痛、腹脹伴肛門停止排氣、排便時(shí)常提示粘連性腸梗阻，有上腹部撞擊傷史出現(xiàn)上腹部疼痛伴休克常提示脾、肝破裂等。
（2）發(fā)病時(shí)間
腹痛得發(fā)病時(shí)間對(duì)診斷和處理有很大幫助，一般說(shuō)來(lái)，疼痛得嚴(yán)重程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，如果隨著時(shí)間得推移腹痛加重，通常需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。嚴(yán)重得、持續(xù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)得腹痛多是需要手術(shù)得外科急腹癥。
（3）疼痛得部位
一般來(lái)說(shuō)，腹痛部位與病變臟器得位置是一致得。
表2：腹痛部位與病變臟器位置
（4）腹痛得性質(zhì)和程度
疼痛性質(zhì)往往代表病變性質(zhì)。
絞痛即痙攣痛，其特點(diǎn)是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長(zhǎng)短不等得緩解期。一般是腔道阻塞后痙攣收縮得結(jié)果，它可以反映出梗阻得性質(zhì)和程度。如果開始為絞痛，后來(lái)轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻得基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運(yùn)得障礙。
陣發(fā)性絞痛多見于空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變，如機(jī)械性腸梗性，膽道結(jié)石、蛔蟲、輸尿管結(jié)石等。
持續(xù)性劇烈鈍痛，咳嗽、深呼吸和大聲說(shuō)話均加重疼痛，定位準(zhǔn)確，往往提示該部位急性腹膜炎。
持續(xù)性脹痛常為臟層腹膜受擴(kuò)張牽拉所致；按壓腹部疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。
持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，表現(xiàn)梗阻與炎癥并存，常見于絞窄性腸梗阻早期，膽石癥合并膽管炎、膽囊炎等。
實(shí)質(zhì)性臟器病處多為隱痛，持續(xù)發(fā)展，腹腔內(nèi)有炎性滲液刺激壁層腹膜引起軀體痛時(shí)，則為持續(xù)性疼痛。
腹痛時(shí)有無(wú)放射痛得存在與疼痛特點(diǎn)?？商崾静∫颍缒I絞痛經(jīng)常從脅部放射至腹股溝區(qū)。伴放射至背部得腹痛常提示胰腺炎、腹主動(dòng)脈夾層或腹主動(dòng)脈瘤撕裂。
（5）腹痛得伴隨癥狀
有惡心、嘔吐者可能是腸梗阻得表現(xiàn)。
有無(wú)腹瀉或肛門停止排氣、排便，可鑒別有無(wú)腸炎、腸梗阻；盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感。黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。
有無(wú)發(fā)熱，外科疾病一般都是先有腹痛，后有發(fā)熱，而內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛，但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱。
（6）女性月經(jīng)情況
女性患者一定要詢問(wèn)月經(jīng)情況。腹痛伴月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕。月經(jīng)周期得中間腹痛，可能為卵巢濾泡破裂出血。黃體破裂腹痛多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。
診斷步驟二：體格檢查
體格檢查包括評(píng)估患者得一般狀況、生命體征，通過(guò)查體初步了解腹腔臟器得情況，初步判斷是否需要急診手術(shù)。
急腹癥查體要求簡(jiǎn)便而全面，既要快速對(duì)可能存在得疾病針對(duì)性地查體，又不能遺漏重要陰性體征。腹部查體包括視診、聽診、觸診和叩診。
腹部查體
視診：包括腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部外傷可見腹壁缺損、腹腔臟器外露、傷口溢血溢液，腹部閉合性損傷皮膚淤血瘀斑處往往提示損傷臟器所在，腹壁出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征常提示重癥胰腺炎，全腹部膨隆可見于腹腔大量積液、腸梗阻等。
聽診：主要包括腸鳴音與腹部血管雜音，消化道出血、機(jī)械性腸梗阻往往可聞及腸鳴音活躍，一旦出現(xiàn)腸鳴音消失，往往提示已經(jīng)發(fā)生腸壞死或腸麻痹；中腹部得收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。
觸診：包括腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、各臟器觸診、液波震顫等，當(dāng)出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛及反跳痛三聯(lián)征時(shí)提示炎癥感染至壁層腹膜。外科急腹癥得腹膜刺激癥較內(nèi)科急腹癥明顯，有擴(kuò)大傾向，患者腹痛拒按，當(dāng)出現(xiàn)Murphy征陽(yáng)性時(shí)常提示存在急性膽囊炎，當(dāng)出現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛常提示急性闌尾炎。
叩診：包括肝、脾、腎、膀胱叩診及移動(dòng)性濁音，相應(yīng)器官疾病可表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)臟器體表處叩擊痛，移動(dòng)性濁音得存在提示腹腔大量積液。
診斷步驟三：幫助檢查
通過(guò)病史和查體得出第壹印象后，為了進(jìn)一步驗(yàn)證初步判斷得結(jié)果，一般要進(jìn)行相應(yīng)得幫助檢查。
急腹癥一般發(fā)生、發(fā)展較為迅速，特別是外科急腹癥，手術(shù)常為其有效治療方案，既要求快速而全面完善檢查，又要求避免因檢查耗時(shí)過(guò)久而延誤病情，喪失救治機(jī)會(huì)，因此醫(yī)師需要把握好檢查得項(xiàng)目并做好救治準(zhǔn)備。
幫助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及診斷性穿刺檢查。
（1）實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目很多，應(yīng)本著準(zhǔn)確、不盲目追求全面得原則而選擇合適得實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。
血液檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮或肌酐、電解質(zhì)、心肌酶、肝功能等。
血?dú)夥治觯簤A剩余、pH值和血清乳酸得檢測(cè)對(duì)休克和腸缺血得診斷很有意義。血?dú)夥治鎏貏e是血清乳酸水平是急腹癥診斷過(guò)程中一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行和實(shí)用得方法。
尿液分析：尿HCG測(cè)定有助于宮外孕得診斷。尿膽色素原測(cè)定用于急性卟啉病得診斷。尿得定性分析用于輸尿管結(jié)石、尿路感染、酮癥酸中毒得診斷。
（2）影像學(xué)檢查
腹部立位X線平片：作為簡(jiǎn)單、快速、價(jià)格低廉得常規(guī)檢查手段，被推薦為胃腸道穿孔、腸梗阻、泌尿系結(jié)石得一家檢查；懷疑腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤，在無(wú)腸絞窄、腹膜炎得情況下可行鋇灌腸X線照片。
腹部平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶有助于腎、輸尿管結(jié)石，胰管結(jié)石，胰腺炎及小部分膽囊結(jié)石得診斷。X線腹部立臥位片，懷疑有肺炎或氣胸，應(yīng)進(jìn)一步做胸片檢查。
超聲：作為另一種常規(guī)檢查方法，具有簡(jiǎn)單、低廉、無(wú)輻射、床邊可行等特點(diǎn)，特別在婦兒及存在搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)患者得急腹癥上有其不可替代得優(yōu)勢(shì)，可作為急腹癥初始診斷和篩查得優(yōu)選工具。
超聲可用于急性闌尾炎、膽石癥、急性膽囊炎、泌尿系結(jié)石、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)膿腫、宮外孕、卵巢扭轉(zhuǎn)等疾病得初步診斷。還有助于對(duì)腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)靜脈血栓形成或栓塞、血管畸形等得診斷，以及下腔靜脈血管內(nèi)容量得評(píng)估。
CT及MRI：雖然X線片及超聲常作為一家檢查，但當(dāng)實(shí)質(zhì)器官破裂出血、急性重癥膽管炎、重癥胰腺炎、腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等疾病或急需準(zhǔn)確判斷腹腔臟器病變得部位、范圍、程度時(shí)，應(yīng)在病情允許下第壹時(shí)間行腹部CT檢查或結(jié)合使用MRI。
CT及MRI在急腹癥得診斷上具有很高得敏感性與準(zhǔn)確性，幾乎可用于所有急腹癥患者，不論是實(shí)質(zhì)臟器得破裂、出血、感染，還是空腔臟器得穿孔、梗阻均有很高得診斷價(jià)值。
CT血管造影：可清晰顯示各部位血管細(xì)節(jié)及病變與血管關(guān)系，具有無(wú)創(chuàng)和操作簡(jiǎn)單得特點(diǎn)，在腸系膜上動(dòng)靜脈栓塞缺血、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤及消化道出血等疾病方面具有重要價(jià)值。
腹腔診斷性穿刺：也是外科急腹癥中常用得診斷方法，尤其適用于不宜多次搬動(dòng)得閉合性腹部損傷患者，當(dāng)抽出物為不凝固得血液、膿液、胃腸內(nèi)容物（食物殘?jiān)?、膽汁、糞汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔膿腫、膽漏或消化道穿孔，而腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。
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